Welches Antihypertensivum für welchen Patienten? Die Debatte um "alte" und "neue" Medikamente zur Erstbehandlung der Hypertonie: Der Berichtsplan des IQWiG

Heidelberg (ots) -

Angesichts der immensen Bedeutung der Volkskrankheit Hypertonie
für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität kommt der Wahl des
Antihypertensivums ein bedeutendes Gewicht zu. Für die initiale
Behandlung der Hypertonie stehen dem Arzt im Wesentlichen die fünf
Arzneimittelgruppen Calciumantagonisten, Angiotensin
II-Rezeptoren-Blocker, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer,
Diuretika und Beta-Rezeptoren-Blocker zur Verfügung (s. Leitlinien
der DHL). Besonders wichtig ist es vor dem Beginn der medikamentösen
Therapie das "richtige" blutdrucksenkende Medikament für den
Patienten auszuwählen. Hierbei gilt es unter Anwendung von Kriterien
der evidenzbasierten Medizin nicht nur die blutdrucksenkende
Effizienz einzelner antihypertensiver Wirkstoffe, sondern auch ihre
Verträglichkeit und unerwünschten Wirkungen zu berücksichtigen. Ganz
im Vordergrund der differentialtherapeutischen Erwägungen sollten die
kurz- und langzeitigen Folgen für die Gesundheit, d.h. ihre möglichen
Effekte auf die Morbidität an hypertoniebedingten Organschäden und
Folgekrankheiten sowie ihren Einfluss auf die kardiovaskuläre
Morbidität und Mortalität stehen. Diese ärztlichen Überlegungen
müssen in einem weiteren Schritt unter ökonomischen Gesichtspunkten
analysiert und einer vergleichenden Kosten-Nutzenbewertung unterzogen
werden.

In letzter Zeit ist in Deutschland, im Rahmen der Sparmaßnahmen im
Gesundheitssystem, die Diskussion um die "richtige" antihypertensive
Therapie wieder entbrannt. Das von der Bundesregierung neu
eingerichtete Institut zur Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) ist damit beauftragt worden, eine
Bewertung der antihypertensiven Therapie vorzunehmen. Eine solche
differenzierte Nutzenbewertung steht, von wem auch immer sie
durchgeführt wird, im Spannungsfeld sich widersprechender Interessen:
auf der einen Seite die arzneimittelproduzierende Industrie, welche
ihre Entwicklungskosten für ein Medikament refinanziert haben möchte
und darüber hinaus am Medikament zu verdienen trachtet, auf der
anderen Seite die Versicherungsträger, denen es vornehmlich um die
Senkung von Arzneimittelkosten geht, und in der Mitte der behandelnde
Arzt, der zuerst seinen Patienten verpflichtet ist und diese nach
bestem medizinischen Wissen und Gewissen behandeln muss. Eine
Kosten-Nutzen-Bewertung der antihypertensiven Therapie kann deshalb
immer nur den Hintergrund für eine ärztliche Entscheidung geben und
keinesfalls Richtlinien aufstellen, welche die ärztliche Entscheidung
ersetzen und die individuelle Situation des Patienten nicht
berücksichtigen. Die Deutsche Hochdruckliga DHL(r) hat in ihren neuen
Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Hypertonie die Kriterien
für eine gute antihypertensive Behandlung dargelegt. Diese
Leitlinien geben dem behandelnden Arzt Hilfestellung und Beratung
ohne ihn in seiner therapeutischen Entscheidungsfreiheit zu gängeln.
Letztlich ist es die Situation des einzelnen Patienten und seiner
besonderen Probleme, welche die Therapie und damit die Wahl des
Medikamentes bestimmen.

Im folgenden sollen einige wichtige Aspekte in der Diskussion um
die Wahl des antihypertensiven Medikamentes nochmals dargestellt
werden: Die antihypertensive Therapie beruht auf der Erkenntnis, dass
eine langfristige Blutdrucksenkung mit einer verringerten Morbidität
und Mortalität einhergeht. Deshalb ist die langfristige und
ausreichende Senkung des Blutdrucks immer das erste Ziel einer
antihypertensiven Behandlung. Wichtig ist weiterhin, dass durch die
Therapie (1) bereits existierende andere Krankheiten nicht
verschlechtert, (2) die Entwicklung neuer Krankheiten nicht
begünstigt und (3) keine wesentlichen Nebenwirkungen der Medikamente
vorhanden sind. Ein weiterer Gesichtspunkt bei der Wahl des
Medikamentes sind (4) die morbiditäts- und mortalitäts-verringernden
Eigenschaften des Arzneimittels, die über seine blutdrucksenkenden
Eigenschaften hinausgehen. Diese vier Kriterien müssen vom Arzt in
der jeweiligen Situation und für jeden einzelnen Patienten sorgfältig
abgewogen werden. Eine Auswahl von bestimmten Kriterien d.h. die
Vernachlässigung von Gesichtspunkten muss gut begründet sein. Es
drängt sich sonst bei einer vergleichenden Bewertung der Verdacht
auf, dass die Evidenzkriterien bewusst verschoben werden um z. B. den
Einschluss neuerer Studien, welche die therapeutischen Vorteile von
"teueren" Antihypertensiva, also von Calciumantagonisten und
Hemmstoffen des Renin-Angiotensin Systems aufzeigen, zu verhindern.
Dieser Vorbehalt gilt insbesondere für die neuesten Vertreter der
RAS-Hemmstoffe, die AT1-Rezeptorantagonisten oder Sartane, die
gegenwärtig noch unter Patentschutz stehen und deren verstärkter
Einsatz das Gesundheitssystem finanziell stärker belasten könnte, als
die Verwendung "älterer" Antihypertensiva wie der Diuretika und
Beta-Rezeptorenblocker.

Ein Beispiel für diese Problematik ist das Auftreten von Diabetes
mellitus bei Patienten mit Bluthochdruck. Es ist bekannt, dass
Hypertoniker ein erhöhtes Risiko haben, an Diabetes mellitus zu
erkranken und dass das Auftreten dieser Krankheit mit einem
gesteigerten Risiko an tödlichen oder zumindest invalidisierenden
kardiovaskulären Folgeerkrankungen (Atherothrombose, Schlaganfall,
Herzinfarkt, Herzinsuffizienz) einhergeht [1-4]. Zusätzlich kann es
zum Auftreten von diabetischer Nephropathie, Retinopathie und
Neuropathie mit ihren verhängnisvollen Folgen kommen. Oft treten
solche Komplikationen des Diabetes mit einer gewissen Latenz von
mehreren Jahren zutage. Die Verhinderung eines Diabetes ist für den
über einen langen Zeitraum von mehreren Jahren behandelten Patienten
und seinen Arzt von großer Bedeutung. Eine durch ein
Antihypertensivum bewirkte Verminderung des Neuauftretens von
Diabetes mellitus ist damit ein bedeutsamer prognostischer Faktor,
der notwendigerweise in die vergleichende Bewertung dieser Substanzen
eingehen muss. Dieser Zusammenhang ist für die Hemmstoffe des
RAS-Systems mehrfach nachgewiesen worden und muss deshalb vom
behandelnden Arzt in seine differential-therapeutischen Überlegungen
miteinbezogen werden. Kompliziert werden solche Überlegungen durch
Befunde, dass die Inzidenz des Neuauftretens von Diabetes mellitus
unter der Gabe von Beta-Rezeptorenblockern und Diuretika deutlich
gegenüber den anderen Antihypertensiva-Gruppen, insbesondere den
Hemmstoffen des RAS, gesteigert ist [5]. Darüber hinaus hat eine
schwedische Langzeitstudie [2] erstmalig nachgewiesen, dass bei
hypertensiven Männern eine durch antihypertensive Therapie mit
Beta-Rezeptorenblockern und Diuretika induzierte Hyperglykämie die
Inzidenz von Herzinfarkten innerhalb eines Beobachtungszeitraums von
20 und mehr Jahren signifikant steigerte. Die Morbidität an Diabetes
mellitus (New-Onset Diabetes), welche sich im Rahmen der
antihypertensiven Behandlung in den letzten Jahren als ein immer
bedeutsamerer Morbiditätsparameter herauskristallisiert hat
(Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, NICE Guidelines
18. August 2004), muss deshalb bei der Wahl des Antihypertensivums
unbedingt berücksichtigt werden. Insbesondere müssen Patienten mit
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Diabetes mellitus wie
Übergewicht und metabolisches Syndrom ihren Bedürfnissen entsprechend
behandelt werden.

Ein zweites Beispiel für eine mögliche willkürliche Auswahl von
Kriterien der initialen Blutdruck-Therapie ist die
Eiweissausscheidung im Urin. Es ist in den letzten Jahren in vielen
Untersuchungen gezeigt worden, dass Mikroalbuminurie und Proteinurie
nicht nur kardiovaskuläre Risikofaktoren sind, sondern die
Progression einer Nierenerkankung selbst stark beeinflussen können.
Die Frage, ob ein Antihypertensivum die Konversion einer Mikro- zur
Makroalbuminurie verhindern oder verzögern, oder die Makroalbuminurie
in ihrer Progredienz aufhalten kann, (Beispiele: IRMA-2-, MARVAL-,
IDNT-, RENAAL-Studie) muss schon allein wegen ihrer hohen klinischen
und prognostischen Relevanz Teil der ärztlichen Beurteilung sein,
zumal eine Reduktion der Mikroalbuminurie und Proteinurie mit einer
Reduktion renaler und kardiovaskulärer Endpunkte einhergeht. [6-9].
Es ist deshalb offensichtlich, daß Mikroalbuminurie und Proteinurie
in die Liste der differential-therapeutischen Zielgrößen aufgenommen
werden müssen. Kritische Urteilsfähigkeit des Arztes sollte nicht
durch rigide Richtlinien ersetzt werden.

Ein letzter, aber sehr wichtiger Gesichtspunkt sind die
subjektiven Nebenwirkungen der Antihypertensiva. Der Erfolg der
blutdrucksenkenden Therapie beim individuellen Patienten hängt
wesentlich von der Verträglichkeit des Medikamentes ab. Auch leichte
Nebenwirkungen müssen mit dem Patienten ausführlich besprochen
werden, da viele Patienten ihre Medikamente unregelmäßig oder gar
nicht einnehmen. Es ist deshalb ein wesentlicher Erfolg der
pharmazeutischen Forschung, dass zunehmend Antihypertensiva mit
weniger Nebenwirkungen erhältlich sind. Auch hier sind die Sartane
ein Fortschritt, da diese Medikamente in der Regel gut verträglich
sind.

Diese Beispiele zeigen, wie komplex die differenzierte kritische
Abwägung der verschiedenen Kriterien bei der Verordnung der initialen
blutdrucksenkenden Medikamente sein können. Bei der Vielzahl der
publizierten Studien ist eine Hilfestellung durch gut gemachte
Leitlinien sinnvoll und hilfreich. Verbindliche Richtlinien lassen
zwar ökonomische Planung zu, können jedoch der individuellen
Situation des Patienten häufig nicht gerecht werden.
Fazit: Der Wahl des blutdrucksenkenden Medikamentes kommt eine große
Bedeutung für die langfristige erfolgreiche Therapie der Patienten
zu. Verträglichkeit und Nebenwirkungen beeinflussen Compliance und
entscheiden damit über die Nachhaltigkeit der Therapie. Ungünstige
Beeinflussung anderer Erkrankungen wie Diabetes mellitus und
Fettstoffwechselstörungen können trotz guter Blutdrucksenkung die
kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität erhöhen. Die durch den
Berichtsplan des Institutes zur Qualitätssicherung und
Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ins Leben gerufene
Diskussion um das "richtige" Antihypertensivum darf nicht dazu
führen, dass aus ökonomischen Gründen die
differential-therapeutischen ärztlichen Massnahmen zum Schaden der
Patienten eingeschränkt werden.

Die Verträglichkeit und das Nebenwirkungsspektrum der einzelnen
Antihypertensiva sind zu berücksichtigen. Weiterhin müssen in die
ärztliche Entscheidung die möglichen langfristigen Auswirkungen einer
Therapie wie die Entwicklung eines Diabetes mellitus sowie die
klassische Komplikation der Hypertonie, wie Niereninsuffizienz und
Schlaganfall einfließen. Kritische Leitlinien sind dazu ein wichtiges
Instrument der ärztlichen Arbeit; institutionell verordnete rigide
Richtlinien, wie sie durch das IQWiG und den gemeinsamen
Bundesausschuss vorgesehen sind, entmündigen den behandelnden Arzt
und schädigen möglicherweise den einzelnen Patienten.

Referenzen:

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Der Vorstand der
Deutschen Hochdruckliga

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